Un traguardo storico nella neurologia: Dopo più di due decenni senza progressi terapeutici, i medici in Austria e Germania hanno di nuovo a disposizione nuove opzioni di trattamento per il Morbo di Alzheimer. Cosa significa questo per la pratica?
Durata di lettura: 8 minuti | Pubblico target: Neurologi, psichiatri, geriatri, medici di base
La fine di un periodo di 23 anni di stasi
Come medico con esperienza in terapia intensiva presso l'ospedale universitario di Innsbruck, ho accompagnato numerosi pazienti affetti da Alzheimer e i loro familiari. L'impotenza di fronte al progressivo declino cognitivo era gravosa per tutti i coinvolti. Dal 2002 – l'anno dell'ultima approvazione per l'Alzheimer – siamo stati costretti a limitarci a terapie puramente sintomatiche, che non potevano fermare il decorso della malattia.
Il 2025 segna un cambiamento epocale: Con Lecanemab (Leqembi®) è stato approvato nel novembre 2024 il primo anticorpo che non solo allevia i sintomi, ma interviene nel processo della malattia stesso. Poco dopo è seguita l'approvazione di Donanemab, il cui procedimento di autorizzazione è stato anch'esso completato.
I numeri oggettivi
Attualmente in Austria vivono circa 130.000 persone con demenza, di cui circa il 60-70% con demenza di Alzheimer. In Germania, i casi sono circa 1,8 milioni. Entro il 2050, questo numero raddoppierà – una sfida demografica che metterà a dura prova il nostro sistema sanitario.
I costi socioeconomici della malattia di Alzheimer in Austria ammontano a circa 2,5 miliardi di euro all'anno, mentre in Germania superano i 40 miliardi di euro – per assistenza, cure mediche e perdita di produttività.
La svolta scientifica: Amyloid-Beta nel mirino
La ipotesi dell'amiloide – finalmente confermata?
Da decenni la neurologia discute l'ipotesi delle cascata amiloide: Secondo questa teoria, le placche di beta-amiloide si accumulano tra le cellule nervose e scatenano una cascata che porta infine alla morte dei neuroni. Nonostante la ricerca intensiva, finora tutti i tentativi di combattere terapeuticamente queste placche sono falliti.
Lecanemab è diverso: L'anticorpo monoclonale umanizzato IgG1 si lega selettivamente ai protofibrilli di amiloide-beta solubili – cioè a quelle forme intermedie che sono particolarmente tossiche per le cellule nervose. A differenza delle strategie precedenti, Lecanemab non si concentra principalmente sulle placche già depositate, ma sui precursori patogeni.
Dati dello studio Clarity-AD
Lo studio Clarity-AD rilevante per l'approvazione ha coinvolto 1.795 pazienti con malattia di Alzheimer precoce e lieve compromissione cognitiva (MCI) o lieve demenza. I partecipanti hanno ricevuto 10 mg/kg di Lecanemab per via endovenosa ogni due settimane per 18 mesi.
Punto finale primario: La variazione nel CDR-SB (Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes) è stata:
- Lecanemab: +1,21 punti
- Placebo: +1,66 punti
- Differenza: -0,45 punti (p<0,001)
In pratica, ciò significa: La progressione della malattia è stata rallentata di circa 27% – statisticamente altamente significativa, ma clinicamente moderata. La differenza corrisponde a circa 5-7 mesi di deterioramento cognitivo ritardato.
I punti finali secondari hanno mostrato:
- Riduzione del carico di placche amiloidi del 68% (imaging PET)
- Minore deterioramento nelle funzioni quotidiane (ADCS-ADL)
- Risultati migliori nell'ADAS-Cog14 (test cognitivo)
Per chi è indicata la terapia? Criteri di inclusione chiari
L'euforia per la svolta deve essere temperata da una valutazione realistica. Lecanemab non è una terapia per tutti i pazienti con Alzheimer.
Indicazione: Solo stadio precoce
Lecanemab è approvato esclusivamente per:
- Stadio precoce della malattia di Alzheimer
- Patologia amiloide confermata nel cervello
- Compromissione cognitiva lieve (MCI) o
- Demenza lieve (MMSE ≥ 20 punti)
Criteri di esclusione:
- Demenza avanzata (MMSE < 20)
- Microemorragie (> 4 nella risonanza magnetica)
- Siderosi superficiale
- Anticoagulazione (rischio relativo)
- APOE4 omozigote (rischio ARIA aumentato)
La barriera diagnostica: necessaria la dimostrazione dei biomarcatori
A differenza della precedente diagnosi di Alzheimer, che avveniva principalmente in modo clinico, la terapia con Lecanemab richiede la dimostrazione oggettiva della patologia amiloide. Questo pone sfide per gli ambulatori.
Tre modalità di rilevamento:
1. Amyloid-PET (tomografia a emissione di positroni)
- Visualizzazione delle placche amiloidi
- Costi: circa 1.500-2.500 euro
- Disponibilità: Solo in centri universitari (Vienna, Graz, Innsbruck, Salisburgo)
- Esposizione ai raggi: Sì
- Durata: circa 90 minuti
2. Puntura lombare (analisi del liquido cerebrospinale)
- Determinazione del rapporto Aβ42/Aβ40, proteina Tau, Tau fosforilato
- Costi: circa 300-500 euro
- Disponibilità: reparti neurologici, studi specializzati
- Invasivo: necessaria la puntura lombare
- Sensibilità/Specificità: > 90%
3. Biomarker ematici (sperimentali)
- Phospho-Tau217, rapporto Aβ42/40
- Non ancora standard, ma promettente
- Possibilmente presto disponibile come screening
Test genetici (stato APOE): Raccomandato per la valutazione del rischio di ARIA (anomalie di imaging correlate all'amiloide). Gli omozigoti APOE4 hanno un rischio significativamente più elevato di microemorragie cerebrali e edema durante la terapia.
Implementazione pratica: Dalla diagnosi all'infusione
Il percorso terapeutico nella pratica austriaca
Passo 1: Diagnosi clinica sospetta
- Storia clinica dettagliata (paziente + familiari)
- Valutazione neuropsicologica (MMSE, MoCA, CERAD)
- Esclusione di altre cause di demenza
- Esami di laboratorio di base, tiroide, vitamina B12
Passo 2: Imaging
- Risonanza magnetica cranica (esclusione demenza vascolare, tumori, NPH)
- Valutazione delle microemorragie, siderosi
- Baseline per il monitoraggio ARIA successivo
Passo 3: Diagnostica dei biomarcatori
- Puntura lombare o Amyloid-PET
- Genotipizzazione APOE
Passo 4: Informazione e decisione condivisa
- Comunicare aspettative realistiche
- Discutere il profilo degli effetti collaterali
- Spiegare il piano di infusione
- Chiarire i costi (ancora non rimborsati!)
Passo 5: Inizio della terapia
- Infusione endovenosa ogni 2 settimane
- Dosaggio: 10 mg/kg di peso corporeo
- Durata per infusione: circa 1 ora
- Impostazione: ambulatorio di neurologia o clinica diurna
Passo 6: Monitoraggio
- Risonanza magnetica dopo 3, 6, 9, 12 mesi (monitoraggio ARIA)
- Controlli clinici ogni 3 mesi
- Rivalutazione neuropsicologica ogni 6 mesi
Il profilo degli effetti collaterali: ARIA come principale rischio
Anomalie di imaging correlate all'amiloide (ARIA)
Il principale e potenzialmente pericoloso effetto collaterale sono le ARIA – cambiamenti radiologicamente rilevabili in relazione all'eliminazione dell'amiloide:
ARIA-E (Edema/Effusione):
- Edemi vasogeni, di solito temporali
- Frequenza: ~13% con Lecanemab
- Di solito asintomatici
- In caso di sintomi: mal di testa, confusione, disturbi della deambulazione
- Gestione: sospensione, eventualmente corticosteroidi
ARIA-H (Emorragia):
- Microemorragie, siderosi superficiale
- Frequenza: ~17% con Lecanemab
- Di solito asintomatici
- Rischio aumentato negli omozigoti APOE4 (fino al 30%)
Altri effetti collaterali:
- Reazioni all'infusione: ~26% (di solito lievi)
- Mal di testa: ~11%
- Nausea: ~7%
- Cadute: necessaria maggiore vigilanza
Importante per la pratica: I portatori di APOE4/4 hanno un rischio ARIA 3-4 volte maggiore. Per questi pazienti è necessario un monitoraggio MRI particolarmente ravvicinato.
La questione dei costi: Chi paga la terapia?
Prezzi e rimborso
Costi della terapia con Lecanemab:
- Costi annuali: circa 26.500 euro per paziente
- Non inclusi: diagnosi, risonanze di monitoraggio, costi di infusione
- Costi totali per paziente/anno: circa 35.000-40.000 euro
Stato in Austria (aggiornato a gennaio 2025):
- Ancora nessuna inclusione nel codice di rimborso
- Nessuna prestazione rimborsata
- Possibile assunzione dei costi individuali da parte delle assicurazioni sociali in casi singoli
- Assicurazioni sanitarie private: chiarimento caso per caso
Stato in Germania:
- Procedura AMNOG (valutazione precoce dell'utilità) in corso
- Il G-BA deve valutare il beneficio aggiuntivo
- Rimborso previsto a partire dalla metà del 2025
Dimensione etica: Il prezzo elevato a fronte di un moderato beneficio clinico porta a dibattiti intensi. Le analisi di costo-efficacia dagli Stati Uniti mostrano un rapporto costo-beneficio sfavorevole. La questione se i sistemi sanitari debbano sostenere questi costi per un ritardo della progressione di mesi rimane controversa.
Secondo farmaco: Donanemab come alternativa
Poco dopo Lecanemab, anche Donanemab (Eli Lilly) ha ricevuto l'approvazione. Alcune differenze:
Meccanismo d'azione: Si rivolge all'amiloide-beta aggregata e insolubile (modificata N3pG)
Dosaggio: Ogni 4 settimane per via endovenosa (più pratico per i pazienti)
Particolarità: Possibilità di interrompere la terapia in caso di clearance delle placche (PET amiloide negativa)
Studi (TRAILBLAZER-ALZ2):
- Rallentamento della progressione del 35% (rispetto al 27% con Lecanemab)
- Rischio ARIA simile
- Possibile effetto più forte, ma anche più effetti collaterali
Considerazione pratica: Donanemab potrebbe offrire vantaggi nella pratica quotidiana grazie alla somministrazione mensile e alla possibilità di interrompere la terapia.
Prospettive: Cosa ci aspetta?
Ulteriori anticorpi in fase di sviluppo
Remternetug: Somministrazione sottocutanea possibile – miglioramento significativo della praticità
Gantenerumab: In studi avanzati, auto-iniezione sottocutanea
Solanezumab: Focalizzazione sull'amiloide-beta solubile
Terapie combinate
Potrebbero essere promettenti gli approcci multi-target:
- Anticorpi amiloidi + inibitori di Tau
- Neuroprotezione + riduzione dell'amiloide
- Componenti anti-infiammatorie
Approcci preventivi
La domanda più interessante è: Possiamo prevenire l'Alzheimer? Studi stanno esaminando anticorpi in persone asintomatiche con positività all'amiloide. Se avrà successo, potrebbe rivoluzionare l'epidemiologia della demenza.
Terapie orali
Numerose aziende farmaceutiche stanno sviluppando piccole molecole orali che:
- Inibiscono l'aggregazione amiloide
- Riducendo la fosforilazione di Tau
- Attenuano la neuroinfiammazione
Queste sarebbero notevolmente più facili da applicare rispetto alle terapie per infusione.
Raccomandazioni pratiche per i medici in Austria e Tirolo
Chi dovrebbe essere sottoposto a screening per la diagnosi precoce dell'Alzheimer?
Gruppi ad alto rischio:
- Compromissione cognitiva soggettiva + anamnesi familiare positiva
- MCI con profilo amnestico
- Presentazioni atipiche (< 65 anni)
- Corsi rapidamente progressivi
Strumenti di screening nella pratica:
- MoCA (Montreal Cognitive Assessment): Più sensibile del MMSE
- DemTect: Validato in lingua tedesca, 10 minuti
- Batteria di test CERAD: Standard d'oro, circa 30 minuti
Criteri di riferimento
Quando fare riferimento a una clinica per la memoria?:
- MoCA < 26 punti con diploma di laurea
- MoCA < 23 punti in generale
- Compromissione funzionale nella vita quotidiana (IADL)
- Discrepanza tra autovalutazione e valutazione esterna
- Rapido deterioramento (< 1 anno)
Cliniche per la memoria in Austria:
- Ospedale universitario di Innsbruck: ambulatorio di neurologia
- Vienna: AKH, SMZ-Ost
- Graz: Ospedale universitario LKH
- Salisburgo: PMU/Ospedale universitario
Informare pazienti e familiari
Cosa dire ai miei pazienti?
"Le nuove terapie con anticorpi rappresentano un importante progresso, ma non sono una panacea. Possono rallentare la malattia, non fermarla. Nel migliore dei casi guadagniamo diversi mesi in cui le capacità quotidiane rimangono intatte. La terapia è impegnativa, costosa e non priva di rischi. Se sia utile per te personalmente, dobbiamo discuterlo insieme ai neurologi e alla tua famiglia."
Aspettative realistiche sono fondamentali. La copertura mediatica del "traguardo" può generare speranze eccessive.
Misure non farmacologiche rimangono indispensabili
Le basi: interventi sullo stile di vita
Nonostante i nuovi farmaci, la prevenzione primaria rimane centrale:
Fattori di rischio cardiovascolare:
- Controllo dell'ipertensione (obiettivo < 130/80 mmHg)
- Controllo del diabete (HbA1c < 7%)
- Gestione del colesterolo
- Smettere di fumare
Stile di vita:
- Dieta mediterranea: Omega-3, antiossidanti
- Attività fisica: 150 min/settimana moderata, anche in età avanzata
- Stimolazione cognitiva: Lettura, musica, interazione sociale
- Igiene del sonno: 7-9 ore, trattare l'apnea notturna
Studi dimostrano: Gli interventi sullo stile di vita possono ridurre il rischio di demenza del 30-40% – un effetto che finora non è stato raggiunto con i farmaci.
Considerazioni etiche: Speranza vs. Realismo
Come medico mi trovo di fronte a un dilemma: da un lato voglio dare speranza ai pazienti e alle famiglie. Dall'altro, non posso creare false aspettative.
Le domande critiche
1. Il beneficio moderato giustifica i costi elevati?
- 27% di rallentamento = circa 5-7 mesi
- 35.000 euro/anno
- Costi per anno di vita guadagnato: > 200.000 euro
2. Chi prende la decisione in caso di demenza in fase iniziale?
- Capacità di consenso spesso al limite
- Ruolo dei familiari
- Pianificazione anticipata delle cure importante
3. Giustizia sociale
- Accesso solo nei centri urbani
- Assunzione dei costi privati → Medicina a due velocità
- Allocazione delle risorse nel sistema sanitario
La mia valutazione personale
Dopo 23 anni di stasi, Lecanemab e Donanemab sono importanti traguardi che dimostrano: l'Alzheimer è trattabile. Il beneficio clinico attuale è ancora modesto, ma è un inizio. La prossima generazione di farmaci sarà più efficace.
Per pazienti selezionati in fase precoce con aspettative realistiche, la terapia può essere preziosa – soprattutto se ritarda l'ingresso in una casa di cura.
Conclusioni per la pratica
Cosa cambia concretamente per i medici in Austria?
- La diagnosi precoce diventa più importante: Affrontare attivamente e chiarire lievi disturbi cognitivi
- Diagnostica dei biomarcatori: Puntura lombare o PET diventeranno standard per MCI
- Collaborazione interdisciplinare: Stretta cooperazione con neurologia/cliniche per la memoria
- Informazione ai pazienti: Comunicare aspettative realistiche
- Prioritizzare la prevenzione: Gli interventi sullo stile di vita rimangono di prima linea
La nuova terapia per l'Alzheimer non è un cambiamento radicale, ma un cambiamento di paradigma: Per la prima volta possiamo intervenire nel processo della malattia. Gli anni a venire mostreranno se questo approccio può essere ulteriormente sviluppato.
Risorse aggiuntive per i medici
Associazione Alzheimer Austriaca: www.alzheimer-gesellschaft.at
Panoramica delle cliniche per la memoria: www.neurodemenzen.at
Linee guida europee: www.ean.org (Accademia Europea di Neurologia)
Formazione continua:
- Congresso ÖGN (Società Austriaca di Neurologia)
- Conferenza annuale ÖGGG (Geriatria)
- Simposio sulla demenza del Tirolo, Innsbruck
Il tuo partner per la diagnostica medica: MeinArztbedarf
La nuova diagnostica per l'Alzheimer richiede strumenti di indagine neurologica di alta qualità. Su MeinArztbedarf.at i medici e le strutture sanitarie in Austria possono trovare:
- Materiali per test neuropsicologici (MMSE, MoCA, CERAD)
- Martelli riflessi e kit di esame neurologico
- Sistemi diagnostici per cliniche per la memoria
- Dispositivi di laboratorio Point-of-Care per screening di biomarcatori
Essendo un'azienda guidata da medici, comprendiamo le esigenze della moderna diagnostica per la demenza. Tutti i prodotti sono conformi al MDR e vengono valutati da noi professionalmente.
Consulenza per ambulatori e cliniche: Contatta il nostro team per soluzioni personalizzate nella diagnostica neurologica.
Autore: Dr. Daniel Pehböck, medico | MeinArztbedarf GmbH, Hall in Tirolo Competenza professionale: Medicina d'emergenza e terapia intensiva, Ospedale universitario di Innsbruck
Disclaimer: Questo articolo è destinato alla formazione medica e non sostituisce una consulenza medica individuale. Tutte le informazioni sono fornite senza garanzia. Aggiornato a gennaio 2025.
Meta-Description (160 caratteri): Svolta Alzheimer 2025: Lecanemab e Donanemab – prime terapie modificanti la malattia. Tutto su efficacia, costi e attuazione pratica in Austria.
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