Il ruolo degli anticoagulanti nelle malattie cardiovascolari

Malattie cardiovascolari sono tra i problemi di salute più comuni al mondo e colpiscono milioni di persone. La comprensione del ruolo dei fluidificanti del sangue nel trattamento di queste malattie è quindi di importanza centrale per la medicina moderna.

I fluidificanti del sangue, noti anche come anticoagulanti, influenzano la coagulazione del sangue e possono svolgere un ruolo decisivo nella prevenzione di complicazioni come ictus o trombosi. I diversi tipi di anticoagulanti agiscono in modo diverso e hanno indicazioni specifiche.

In questo articolo esamineremo più da vicino i diversi tipi di anticoagulanti, i loro meccanismi d'azione, i rischi e l'importanza dell'educazione del paziente e del monitoraggio della coagulazione.

Anticoagulanti

I fluidificanti del sangue, noti anche come anticoagulanti, aiutano a prevenire la formazione di coaguli di sangue. Sono fondamentali per la prevenzione di malattie cardiovascolari. I farmaci più frequentemente utilizzati per fluidificare il sangue farmaci anticoagulanti sono eparina, acido acetilsalicilico, fenprocumone e i più recenti farmaci come dabigatran e apixaban.

Tipi di anticoagulanti:

• Cumarine (es. fenprocumone, warfarin): Inibisce la formazione della vitamina K, necessaria per la produzione di fattori attivi della coagulazione.
• Anticoagulanti orali diretti (DOAK)bloccano direttamente un enzima chiave della coagulazione e sono spesso più potenti di agenti antiaggreganti come acido acetilsalicilico.
• eparineSono utilizzate nel trattamento acuto della trombosi venosa o dell'embolia polmonare. Agiscono rapidamente attraverso la somministrazione sottocutanea o endovenosa.

Vantaggi degli anticoagulanti

• Protezione contro la trombosiRiduce il rischio di nuovi coaguli.
• FlessibilitàOpzioni diverse per le diverse esigenze dei pazienti.

I pazienti, soprattutto quelli ad alto rischio come quelli affetti da fibrillazione atriale, traggono notevoli benefici dall'assunzione di anticoagulanti. La scelta e il dosaggio giusti sono fondamentali per ridurre al minimo il rischio complessivo di sanguinamento.

Che cos'è la fluidificazione del sangue?

Per fluidificazione del sangue si intende l'uso di farmaci anticoagulanti che riducono la capacità del sangue di coagulare. Il sangue stesso non si assottiglia. Le preparazioni più comuni comprendono gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) come apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban. Gli antagonisti della vitamina K, come warfarin e fenprocumone sono comuni.

Aree di applicazione:

• Pazienti con fibrillazione atriale: Per prevenire l'ictus.
• Pazienti con COVID-19: I preparati a base di eparina sono utilizzati per prevenire la trombosi.

Forme di somministrazione:

• Eparina: Sottocutanea e endovenosa
• DOAC e antagonisti della vitamina K: Orale

Informazioni importanti:

• È necessario monitorare regolarmente i livelli ematici per evitare il rischio di emorragie dovute a livelli eccessivi di farmaco.
• Gli anticoagulanti prevengono la formazione di coaguli di sangue e favoriscono la circolazione sanguigna generale. salutesoprattutto se il rischio di eventi tromboembolici è elevato.

Importanza della fluidificazione del sangue

La fluidificazione del sangue, nota anche come anticoagulazione, svolge un ruolo importante in medicina. I fluidificanti del sangue sono farmaciche riducono la capacità del sangue di coagulare. Aiutano a prevenire la formazione di coaguli di sangue. Ciò è particolarmente importante per le persone ad alto rischio, come i pazienti affetti da fibrillazione atriale o da determinate condizioni di salute.

Esistono due categorie principali di anticoagulanti:

1. Anticoagulanti diretti:
2. • Apixaban
   • dabigatran
2. Anticoagulanti indiretti:
3. • Antagonisti della vitamina K (ad es. warfarin)
   • eparine

La tabella seguente mostra esempi per ciascuna categoria:

Categoria	Esempi
Anticoagulanti diretti	Apixaban, Dabigatran
Anticoagulanti indiretti	Warfarin, eparine

Anche gli anticoagulanti sono importanti nel trattamento dei soggetti affetti da COVID-19. Le eparine sono spesso utilizzate per ridurre il rischio di trombosi. L'efficacia degli anticoagulanti può essere influenzata da fattori quali l'età e altre malattie. Pertanto, è necessario un dosaggio attento per ridurre il rischio complessivo di emorragia.

Tipi di anticoagulanti

I fluidificanti del sangue, noti anche come anticoagulanti, riducono la capacità del sangue di coagulare. Non rendono il sangue più sottile, ma aiutano a prevenire la formazione di coaguli. Esistono due categorie principali: anticoagulanti diretti e indiretti.

Anticoagulanti indiretti

Gli anticoagulanti indiretti, come gli antagonisti della vitamina K e le eparine, agiscono sulla sintesi dei fattori della coagulazione. I rappresentanti più noti sono fenprocumoneacenocumarolo e warfarin. eparina viene spesso somministrata per via sottocutanea o endovenosa ai pazienti in terapia intensiva per ridurre la coagulazione. Questa farmaci spesso necessitano di cofattori per ottimizzare il loro effetto.

Cumarine e antagonisti della vitamina K

Le cumarine, tra cui fenprocumone e warfarinsono antagonisti accertati della vitamina K. Essi inibiscono la formazione dei fattori di coagulazione II, VII, IX e X, dipendenti dalla vitamina K. Questi farmaci sono monitorati di routine in base al valore dell'INR per garantire il dosaggio corretto. Gli antagonisti della vitamina K sono la prima scelta per la profilassi della trombosi. Il loro effetto può essere rapidamente annullato dalla somministrazione di vitamina K.

Anticoagulanti orali diretti (DOAC)

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono ideali per i pazienti affetti da fibrillazione atriale e da insufficienza cardiaca. Vengono utilizzati dopo operazioni o embolie. Rispetto agli anticoagulanti classici, i DOAC richiedono un monitoraggio meno frequente dei valori ematici. Hanno un effetto rapido perché inibiscono direttamente alcuni fattori della coagulazione. Le donne che possono avere una gravidanza devono consultare il medico sull'uso dei DOAC.

Meccanismi d'azione degli anticoagulanti

I fluidificanti del sangue, noti anche come anticoagulanti, sono farmaciche impediscono la formazione di coaguli di sangue. Riducono quindi il rischio di malattie trombotiche. Ne esistono due tipi principali: gli anticoagulanti diretti e indiretti. Gli anticoagulanti diretti inibiscono direttamente i fattori della coagulazione. Essi comprendono Farmaci come apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban. Gli anticoagulanti indiretti influenzano la produzione di fattori della coagulazione. Tipici rappresentanti sono gli antagonisti della vitamina K come fenprocumone e warfarinnonché le eparine.

Come funzionano gli anticoagulanti?

Gli anticoagulanti sopprimono la coagulazione del sangue influenzando i fattori di coagulazione presenti nel plasma. Gli anticoagulanti diretti bloccano direttamente i fattori di coagulazione. Gli anticoagulanti indiretti richiedono cofattori o inibiscono la sintesi dei fattori. Gli antagonisti della vitamina K, come fenprocumone e warfarinimpediscono la formazione di vitamina K attiva, fondamentale per la produzione dei fattori della coagulazione. Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) agiscono inibendo un enzima specifico del processo di coagulazione.

Differenze tra i farmaci

Il farmaci per la fluidificazione del sangue si dividono in due categorie: anticoagulanti diretti e indiretti. Le cumarine, come fenprocumone e warfarin sono agenti indiretti e richiedono un monitoraggio regolare del valore dell'INR.

Ecco un confronto delle proprietà:

Tipo di farmaco	Effetto diretto	Prodotti speciali	Monitoraggio richiesto
Anticoagulanti diretti	Inibiscono direttamente enzimi specifici	Pradaxa (Dabigatran), Eliquis (apixaban)	No
Anticoagulanti indiretti	Agiscono sulla sintesi della vitamina K	Marcumar (fenprocumone), warfarin	Sì

Pradaxa, Eliquis e altri più recenti farmaci agiscono più rapidamente delle cumarine e non richiedono un regolare monitoraggio della coagulazione del sangue. Tuttavia, sono necessarie precauzioni particolari in caso di malattie renali. Pazienti con valvole cardiache artificiali spesso continuano a richiedere Marcumar. Tuttavia, la somministrazione combinata di anticoagulanti può aumentare il rischio di effetti collaterali. È quindi importante una prescrizione attenta.

Indicazioni per la fluidificazione del sangue

La fluidificazione del sangue è importante per diverse ragioni mediche. Anticoagulante farmaci vengono utilizzati in presenza di una tendenza congenita all'aumento della coagulazione del sangue per prevenire trombosi ed embolie. Nei pazienti con calcificazione arteriosa avanzata, gli anticoagulanti riducono il rischio di infarto e ictus. Gli anticoagulanti sono inoltre necessari prima, durante e dopo gli interventi chirurgici, soprattutto se il paziente è immobile, per prevenire eventi tromboembolici. Le persone con aritmia cardiaca come la fibrillazione atriale, spesso necessitano di questo farmaciperché possono aumentare significativamente il rischio di ictus. In caso di embolia polmonare o trombosi, può essere necessaria una terapia a lungo termine con anticoagulanti.

Profilassi dell'ictus

Gli anticoagulanti svolgono un ruolo decisivo nella prevenzione dell'ictus. I pazienti con fibrillazione atriale ne traggono particolare beneficio, in quanto riducono la formazione di coaguli nelle camere cardiache. Acido acetilsalicilico (ASA) è un comune agente antiaggregante che riduce l'aggregazione delle piastrine per prevenire gli ictus. Gli antagonisti della vitamina K, come fenprocumone forniscono un'anticoagulazione a lungo termine per i pazienti ad alto rischio. Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) inibiscono specificamente i singoli fattori della coagulazione e rappresentano una soluzione moderna per la prevenzione dell'ictus. Il monitoraggio regolare dell'INR è importante per garantire il dosaggio corretto di farmaci come Marcumar.

Farmaci per la profilassi dell'ictus:

• ASSPreviene la coagulazione delle piastrine
• FenprocumoneAnticoagulazione a lungo termine
• DOAK: Moderna inibizione mirata dei fattori di coagulazione

Trattamento delle trombosi

Gli anticoagulanti sono indispensabili per il trattamento delle trombosi. Impediscono la formazione di nuovi coaguli di sangue o aiutano a eliminare quelli esistenti. Le eparine, in particolare le varianti a basso peso molecolare, sono spesso utilizzate. Le dosi sono regolate in base alle esigenze mediche. Fondaparinuxun principio attivo geneticamente modificato, ha un effetto simile a quello delle eparine. eparina. In situazioni acute eparina-iniezioni una o due volte al giorno. Per l'acuto malattie cardiovascolari è eparina viene spesso somministrata direttamente in vena per aprire i vasi ostruiti.

Opzioni di trattamento della trombosi:

• Eparine a basso peso molecolareUsate di frequente, a dosaggio adeguato
• FondaparinuxAlternativa a eparina
• eparina-iniezioniPer trattamenti acuti direttamente in vena

Informazioni concise e dettagli chiaramente strutturati aiutano pazienti e professionisti a prendere decisioni informate.

Rischi ed effetti collaterali

L'assunzione di anticoagulanti è importante per prevenire i coaguli di sangue. Tuttavia, possono anche comportare notevoli rischi. Il dosaggio corretto dei farmaci è fondamentale per separare gli effetti desiderati dai pericolosi effetti collaterali. Un sovradosaggio può portare a emorragie potenzialmente letali.

Rischi ed effetti collaterali comuni:

• Aumento della tendenza al sanguinamento
• Dolore allo stomaco
• Mal di testa
• Eruzioni cutanee

Rischi di sanguinamento con gli anticoagulanti

Gli anticoagulanti riducono il rischio di coaguli, ma aumentano il rischio di emorragie. Questo aspetto deve essere tenuto in considerazione, soprattutto in caso di operazioni o lesioni. L'interruzione improvvisa senza consultare il medico può aumentare il rischio di coaguli di sangue.

Punti importanti:

• Controlli medici regolari
• Dosaggio attento
• Valutazione del rischio individuale

Il punteggio HAS-BLED aiuta a valutare il rischio di emorragia e a regolare la terapia di conseguenza.

Misure importanti per minimizzare il rischio

In ospedale, i pazienti devono essere trattati con farmaci per prevenire la trombosi. Ciò è particolarmente importante in caso di infezioni da Covid-19, poiché il rischio di tromboembolia è maggiore. Il tipo di fluidificazione del sangue deve essere personalizzato in base al paziente.

In caso di tromboembolie esistenti è necessario un dosaggio terapeutico. Anche in presenza di patologie sottostanti, come ad esempio valvole cardiache artificiali richiedono un'anticoagulazione continua.

Misure raccomandate:

• Valutazione individuale dei rischi di emorragia e coagulazione.
• Adattamento dei farmaci in caso di nuove condizioni di salute
• Stretta collaborazione con i medici specialisti

Queste misure aiutano a bilanciare tra i benefici e i rischi della fluidificazione del sangue.

Educazione del paziente e valutazione del rischio

Il Vienna Prediction Model aiuta a identificare i pazienti con un rischio minore di recidiva di trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Questo potrebbe portare a una riduzione della terapia anticoagulante. Una valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio è importante quando si trattano pazienti affetti da Covid-19. Gli uomini hanno un rischio maggiore di recidiva di trombosi venosa o embolia polmonare rispetto alle donne, il che influenza le informazioni e la valutazione del rischio. Dopo un ictus, i medici devono valutare il rischio di un altro ictus rispetto all'aumento del rischio di emorragia dovuto agli anticoagulanti. Questo è importante per la scelta della terapia. Oltre il 50% delle complicanze delle terapie anticoagulanti deriva da errori di terapia, per cui è essenziale un'attenta educazione del paziente.

Importanza dell'informazione ai pazienti

Una discussione dettagliata con il medico sui rischi e gli effetti collaterali dei farmaci anticoagulanti è fondamentale. I pazienti devono essere informati sui rischi e sui benefici, soprattutto se sono a rischio di ictus a causa della fibrillazione atriale. Gli errori nella gestione dei farmaci anticoagulanti spesso portano a complicazioni. Il medico deve anche indicare le interazioni con altri farmaci per ridurre al minimo il rischio di emorragie.

Punti importanti nell'informazione al paziente:

• Potenziali benefici: Protezione contro l'ictus nella fibrillazione atriale
• Nota interazioni: Con altri farmaci
• Monitoraggio regolare: Valori di coagulazione e dosaggio

Processo decisionale durante la terapia

La decisione a favore del trattamento con anticoagulanti deve essere presa su base individuale. Soprattutto per i pazienti con un elevato rischio di ictus. Fattori di età, malattie concomitanti e Allergie devono essere prese in considerazione. La somministrazione generalizzata di anticoagulanti non è raccomandata, soprattutto per Covid-19, poiché la situazione dei dati è incerta. Prima di prendere ulteriori farmaci è necessario chiarire le possibili interazioni con gli anticoagulanti.

Controlli regolari dei valori di coagulazione e un dosaggio preciso sono essenziali per evitare complicazioni. Queste decisioni devono essere prese in stretta consultazione con il medico curante. Una chiara panoramica delle singole fasi della terapia contribuisce a garantire un uso sicuro.

Monitoraggio della coagulazione del sangue

Il monitoraggio della coagulazione del sangue è essenziale quando si assumono farmaci anticoagulanti come Marcumar. Questo monitoraggio viene effettuato con il test INR, che viene eseguito a intervalli di 1-4 settimane. Il monitoraggio regolare è necessario per adeguare la dose di farmaco correttamente. Gli antagonisti della vitamina K richiedono alcuni giorni per mostrare la loro efficacia. È quindi necessario avere pazienza mentre i fattori di coagulazione presenti nel sangue vengono eliminati.

Necessità di controlli

Misurazioni regolari dell'INR sono fondamentali per mantenere la fluidificazione del sangue nell'intervallo ottimale. Valori di INR troppo bassi possono indicare un'inadeguata protezione protezione, mentre valori troppo alti aumentano il rischio di emorragie spontanee.

Punti importanti sulla necessità di controlli:

• Intervallo target INRUn valore inferiore a 1,6 è troppo basso, mentre superiore a 5,0 è troppo alto.
• Influenze sui valori dell'INRVariazioni del valore dell'INR dieta, nuovo farmaci o malattie acute influenzano il valore.
• Frequenza dei controlliNecessario per le cumarine, poiché la loro efficacia può variare.

Alcuni corsi di formazione aiutano i pazienti a effettuare le misurazioni in modo autonomo e ad aggiustare la dose, se necessario.

Risultati terapeutici ottimali grazie al monitoraggio

Un monitoraggio accurato della terapia con anticoagulanti orali favorisce risultati ottimali. Il trattamento inizia lentamente con frequenti controlli dell'INR per ottimizzare l'aggiustamento del dosaggio. La dose di farmaco necessaria può variare a causa di interazioni farmacologiche e reazioni individuali.

Punti importanti per ottimizzare i risultati:

• Dosaggio individualeRegolazione del numero di compresse in base al valore INR.
• Nota interazioniSono possibili interazioni con altri farmaci.
• Rischio di tromboembolismo: Le trombosi frequenti possono richiedere un trattamento a lungo termine.

Durante il trattamento, ad esempio per COVID-19, i benefici e i rischi devono essere attentamente soppesati, il che richiede un attento monitoraggio. Una stretta collaborazione con il medico è essenziale per garantire la massima sicurezza ed efficacia della terapia.

Conclusioni sulla fluidificazione del sangue

La fluidificazione del sangue è una parte importante del trattamento per molti pazienti. Aiuta a prevenire la formazione di coaguli di sangue, che possono avere gravi conseguenze per la salute. Tra questi vi sono i pazienti affetti da fibrillazione atriale, da valvole cardiache o persone che hanno recentemente avuto una trombosi o un'embolia polmonare.

Esistono diversi tipi di anticoagulanti. Questi includono

1. Cumarine come fenprocumone e warfarin.
2. Anticoagulanti orali diretti (DOAK) come apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban.

Tipo	Effetto
Cumarine	Inibiscono la formazione della vitamina K
DOAK	Inibisce direttamente un enzima chiave della coagulazione

Le preparazioni a base di eparina sono spesso utilizzate per la profilassi della trombosi nei pazienti con Covid-19. Vengono somministrati per via sottocutanea o endovenosa.

Dopo una malattia tromboembolica in ospedale, molti pazienti continuano a richiedere la fluidificazione del sangue anche dopo la dimissione.

L'uso corretto degli anticoagulanti riduce il rischio di formazione di coaguli di sangue. Tuttavia, il rischio generale di emorragia rimane, per cui è necessario uno stretto controllo medico.

Sviluppi futuri dell'anticoagulazione

Il dosaggio e la durata dell'anticoagulazione variano. Dipendono dalla malattia di base e da fattori individuali come l'età e l'età del paziente. funzione renale funzione. Questo potrebbe portare in futuro ad approcci terapeutici personalizzati. Nuovi punteggi, come il punteggio HAS-BLED e il punteggio CHA2DS2-Vasc, aiutano a valutare il rischio di trombosi rispetto al rischio di emorragia. Per i pazienti con valvole cardiache artificiali è necessaria una terapia Marcumar continua. Ciò incoraggia la ricerca futura di anticoagulanti migliori e più sicuri. Non solo il trattamento della fibrillazione atriale non valvolare, ma anche l'aumento del rischio di ictus richiede nuove opzioni terapeutiche. Un altro campo di sviluppo è la flessibilità di anticoagulantiche si ispira all'effetto controllabile dell'eparina.

Nuovo farmaci e approcci terapeutici

Dal 2012 sono stati introdotti molti nuovi farmaci anticoagulanti. farmaci sono stati resi disponibili. Questi includono Dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban. Questi nuovi anticoagulanti hanno dimostrato di ridurre il rischio di ictus in modo altrettanto efficace del Marcumar. Allo stesso tempo, hanno una minore probabilità di causare emorragie gravi. L'assunzione è semplice: Pradaxa ed Eliquis si prendono due volte al giorno, Xarelto e Lixiana solo una volta. Un vantaggio è che non richiedono controlli regolari dell'INR. L'effetto di questi farmaci inizia rapidamente e termina entro 1-3 giorni dalla sospensione. Ciò facilita la pianificazione degli interventi chirurgici.

Ricerca e innovazioni nel campo della fluidificazione del sangue

Gli anticoagulanti sono fondamentali per il trattamento e la prevenzione di trombosi e ictus. I nuovi anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono più efficaci degli antagonisti della vitamina K. Riducono il rischio di emorragie gravi. Riducono il rischio di gravi emorragie. Il "Vienna Prediction Model" valuta con precisione il rischio di recidiva di tromboembolismo venoso (TEV). Consente un aggiustamento terapeutico differenziato. Per i pazienti con Covid-19 eparina è spesso utilizzata per la profilassi della trombosi. Ciò è particolarmente importante per il trattamento in regime di ricovero. La valutazione regolare del funzione renale è fondamentale, soprattutto in caso di utilizzo di anticoagulanti quali dabigatranper ridurre al minimo il rischio di emorragie.

Cosa fanno gli anticoagulanti? farmaci nel corpo?

Anticoagulanti farmaci sono fondamentali per Salute per proteggere i pazienti ad alto rischio di coaguli di sangue. La formazione di coaguli di sangue può avere conseguenze gravi, come embolie polmonari o ictus. Questi farmaci contribuiscono a ridurre tali rischi.

Principali tipi di anticoagulanti farmaci:

1. Cumarine (come fenprocumone e warfarin): Inibiscono la formazione della vitamina K, necessaria per la produzione di alcuni fattori attivi della coagulazione. Senza questi fattori, la coagulazione del sangue viene interrotta.
2. Anticoagulanti orali diretti (DOAC): Agiscono inibendo direttamente un enzima chiave della coagulazione. Questo riduce la coagulazione plasmatica.

L'assunzione di questi farmaci deve essere assunta regolarmente e correttamente. L'interruzione improvvisa aumenta il rischio generale di sanguinamento e può avere conseguenze pericolose. Il trattamento con anticoagulanti è particolarmente importante nei pazienti con fibrillazione atriale e altri rischi tromboembolici. Il monitoraggio adeguato della terapia e l'aggiustamento della dose sono fondamentali per ridurre al minimo il rapporto rischio/beneficio.equilibrio per mantenere il rapporto rischio/beneficio.

Quando si usano gli anticoagulanti?

Gli anticoagulanti vengono utilizzati per prevenire pericolosi coaguli di sangue nel sistema circolatorio. Ciò è particolarmente importante per i pazienti con determinate condizioni di base che aumentano il rischio di trombosi. Se i pazienti hanno un evento tromboembolico, come un'embolia polmonare o una trombosi venosa, durante il ricovero, i farmaci anticoagulanti vengono continuati dopo la dimissione.

Le cumarine, come fenprocumone e warfarinsono farmaci anticoagulanti di uso frequente. Essi inibiscono la formazione dei fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K. Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), come ad esempio apixaban e rivaroxabansono utilizzati anche per la fluidificazione del sangue a lungo termine per ridurre il rischio di ictus.

Gli anticoagulanti sono di fondamentale importanza nel trattamento e nella prevenzione di trombosi e ictus, in quanto possono salvare la vita.

Anticoagulanti farmaci per la fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale viene trattata con farmaci che fluidificano il sangue farmaci che fluidificano il sangue sono utilizzati per ridurre l'elevato rischio di ictus associato a questa aritmia cardiaca. La decisione a favore della fluidificazione del sangue si basa sul punteggio CHA2DS2-Vasc. Questo punteggio tiene conto di diversi fattori di rischio.

Gli anticoagulanti orali, disponibili in compresse, sono un'opzione terapeutica comune per i pazienti con fibrillazione atriale. Gli anticoagulanti comunemente utilizzati comprendono gli antagonisti della vitamina K e gli anticoagulanti diretti. Vengono utilizzati per ridurre il rischio di fibrillazione atriale. Una terapia a lungo termine con farmaci anticoagulanti può essere necessaria se le tromboembolie si verificano frequentemente.

Fonte: istockphoto Grandine