Oftalmoskop jest podstawowym wyposażeniem każdej praktyki lekarskiej – a jednak w medycynie ogólnej jest zdumiewająco rzadko używany. Tymczasem bezpośrednia oftalmoskopia jest jednym z niewielu nieinwazyjnych badań, które umożliwiają bezpośredni wgląd w układ naczyniowy pacjenta. Przy cukrzycy, nadciśnieniu tętniczym czy problemach neurologicznych funduskopia dostarcza informacji, których nie zastąpi żadna analiza krwi. W tym artykule dowiesz się, dlaczego oftalmoskopia w praktyce ogólnej zasługuje na większą uwagę, jakie wyniki możesz uzyskać – i który oftalmoskop HEINE pasuje do Twojej praktyki.
Spis treści
1. Czym jest bezpośrednia oftalmoskopia?
2. Dlaczego dno oka jest tak ważne w medycynie ogólnej
3. Przegląd najważniejszych wskazań
4. Rozpoznawanie wyników funduskopii: Co widzisz?
5. Technika badania: Krok po kroku
6. Porównanie oftalmoskopów HEINE
7. Nowe HEINE BETA X: Flagowiec do praktyki
8. Jaki oftalmoskop pasuje do Twojej praktyki?
9. Podsumowanie
1. Czym jest bezpośrednia oftalmoskopia?
Bezpośrednia oftalmoskopia – zwana również funduskopią lub badaniem dna oka – to technika diagnostyczna, w której lekarz za pomocą ręcznego oftalmoskopu bada dno oka (fundus). Oceniane są centralne struktury: tarcza nerwu wzrokowego (papilla), plamka żółta (miejsce najostrzejszego widzenia), naczynia siatkówki oraz sama siatkówka.
Procedura ta wywodzi się od Hermanna von Helmholtza, który w 1850 roku wynalazł wziernik do oka, tym samym ustanawiając okulistykę jako odrębną dziedzinę. Ponad 170 lat później podstawowa zasada nie straciła na znaczeniu: skoncentrowane źródło światła oświetla dno oka przez źrenicę, badający patrzy przez oftalmoskop i uzyskuje powiększony, prawidłowy obraz dna oka.
W porównaniu z pośrednią oftalmoskopią, która korzysta z lupy czołowej i soczewki przystawkowej, metoda bezpośrednia oferuje większe powiększenie (ok. 15-krotne w porównaniu do 2- do 5-krotnego) i jest znacznie prostsza do przeprowadzenia. Wadą jest mniejsze pole widzenia, a ocena koncentruje się na centralnych częściach dna oka. Dla praktyk ogólnych bezpośrednia oftalmoskopia jest jednak metodą wyboru.
Bezpośrednia vs. pośrednia oftalmoskopia – krótko wyjaśnione
Bezpośrednia oftalmoskopia: Ręczny oftalmoskop, ok. 15-krotne powiększenie, prawidłowy obraz, małe pole widzenia (ok. 10°). Idealna do oceny centralnej części siatkówki, tarczy nerwu wzrokowego i plamki żółtej. Nie wymaga rozszerzenia źrenic.
Pośrednia oftalmoskopia: Lupa czołowa + soczewka przystawkowa, 2- do 5-krotne powiększenie, odwrócony obraz, duże pole widzenia (do 40°). Standard w okulistyce, szczególnie do oceny obwodowej części siatkówki. Zwykle wymagane rozszerzenie źrenic.
2. Dlaczego dno oka jest tak ważne w medycynie ogólnej
Dno oka to jedyne okno w ludzkim ciele, przez które można bezpośrednio i nieinwazyjnie ocenić naczynia krwionośne. Naczynia siatkówki są końcowymi gałęziami tętnicy ocznej i odzwierciedlają stan całego układu naczyniowego. Zmiany w tych naczyniach występują często zanim pacjent zauważy objawy – i długo przed tym jak inne badania staną się nieprawidłowe.
Dokładnie tutaj leży wartość dodana dla lekarza ogólnego: Funduskopia dostarcza informacji o stopniu i czasie trwania chorób ogólnoustrojowych, które nie mogą być oddane przez żaden wynik laboratoryjny. HbA1c pokazuje, jak ustawiony był poziom cukru we krwi w ostatnich tygodniach – dno oka pokaże, co choroba zmieniła w naczyniach przez miesiące i lata.
Niemniej jednak, oftalmoskopia jest coraz rzadziej wykonywana w codziennej praktyce lekarza ogólnego. Brak czasu, brak wprawy i skierowanie do okulisty to najczęstsze powody. Tymczasem orientacyjna funduskopia trwa mniej niż dwie minuty i może być przeprowadzona w ramach regularnego badania – bez rozszerzania źrenic i bez specjalnego zaciemniania pomieszczenia.
Porada praktyczna: Zrób funduskopię rutynowym badaniem u każdego pacjenta z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym lub niewyjaśnionymi bólami głowy. Orientacyjna ocena jest możliwa w mniej niż dwie minuty i często dostarcza kluczowej wskazówki klinicznej.
3. Przegląd najważniejszych wskazań
Cukrzyca
Retinopatia cukrzycowa jest jedną z najczęstszych przyczyn ślepoty w krajach rozwiniętych. Wytyczne zalecają roczną kontrolę dna oka dla pacjentów z cukrzycą. Lekarz ogólny może już w funduskopii rozpoznać mikroaneuryzmy, wybroczyny czy twarde wysięki, które wskazują na nieproliferacyjną retinopatię cukrzycową. Nabłyszczki waty jako oznaka niedokrwienia siatkówki są widoczne dobrym oftalmoskopem.
Nadciśnienie tętnicze
Retinopatia nadciśnieniowa jest klasyfikowana wg klasyfikacji Keith-Wagener-Barker na cztery stadia. Już w stadium I pojawiają się uogólnione zwężenia tętniczek, w stadium II dochodzi do ogniskowych zwężeń i objawów wykluczających V-A (objaw Gunna, objaw Salusa). Zaawansowane stadia pokazują krwotoki, wysięki, a w skrajnych przypadkach obrzęk papilla. Funduskopia jest tym samym wartościowym narzędziem do oceny czasu trwania i stopnia nadciśnienia – niezależnie od aktualnego pomiaru ciśnienia krwi.
Problemy neurologiczne
Przy bólach głowy, zaburzeniach widzenia czy podejrzeniu podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego funduskopia jest podstawą diagnostyki. Obrzęk papilla to alarmowy objaw, który wymaga dalszego natychmiastowego wyjaśnienia. Także atrofia nerwu wzrokowego – rozpoznawana po wyraźnie bladej tarczy – może wskazywać na zapalenie nerwu międzygałkowego, stwardnienie rozsiane lub nowotwór.
Inne wskazania
Test Brücknera do wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci jest kolejnym ważnym zastosowaniem bezpośrednich oftalmoskopów. Co więcej, funduskopia może dostarczać wskazówek na temat chorób hematologicznych (plamy Rotha przy zapaleniu wsierdzia, anemia), miażdżycy (naczynia miedziano- i srebrnodrutowe) czy zamknięć naczyń żylnych.
| Wskazanie | Typowe wyniki funduskopii | Znaczenie kliniczne |
|---|---|---|
| Cukrzyca | Mikroaneuryzmy, wybroczyny punktowe/plamiste, twarde wysięki, nabłyski waty | Wczesne wykrycie retinopatii cukrzycowej, klasyfikacja stadiów, dostosowanie leczenia |
| Nadciśnienie | Zwężenie tętniczek, objawy wykluczające V-A, krwotoki, obrzęk papilla | Ocena stopnia i czasu trwania nadciśnienia |
| Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe | Obrzęk papilla (nieostre granice tarczy, wyraźna tarcza) | Alarmowy objaw → natychmiastowe obrazowanie |
| Miażdżyca | Naczynia miedziano-/srebrnodrutowe, wahania kalibru | Wskaźnik uogólnionych zmian naczyniowych |
| Dzieci (Test Brücknera) | Asymetryczny odruch dna oka | Wczesne wykrycie zezów, zaćmy, siatkówczaka |
4. Rozpoznawanie wyników funduskopii: Co widzisz?
Systematyczna ocena dna oka przebiega według ustalonego schematu. Chociaż praktyka ogólna nie zastąpi pełnego badania okulistycznego, strukturalna obserwacja może dostarczyć wartościowych informacji.
Tarcza (nerwu wzrokowego)
Tarcza to „wstępny punkt” każdej funduskopii. Normalna tarcza ma ostre granice, jest lekko żółtoróżowa i pokazuje centralną fizjologiczną ekskawację. Nieostre granice tarczy mogą wskazywać na obrzęk papilla (przy zwiększonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym). Wyraźnie blada tarcza wskazuje na atrofię nerwu wzrokowego. Powiększona ekskawacja (stosunek cup-to-disc > 0,5) jest wskaźnikiem jaskry.
Naczynia siatkówki
Zwykle siatkówka pokazuje stosunek kalibru A:V około 2:3 – tętnice są więc nieco cieńsze niż żyły. Przy nadciśnieniu tętniczki zwężają się, zmieniając stosunek. Na skrzyżowaniach naczyń tętniczka stwardniała może uciskać leżącą pod nią żyłę (objaw Gunna) lub przesuwać żyłę (objaw Salusa). Naczynia miedziano- i srebrnodrutowe wskazują na zaawansowaną miażdżycę ścian naczyń.
Plamka
Plamka leży po stronie skroniowej tarczy i u młodych pacjentów wygląda jak nieco ciemniejszy obszar z jasnym odruchem dołeczka. Twarde wysięki w postaci gwiazdy wokół plamki (gwiazda plamkowa) występują przy ciężkim nadciśnieniu lub cukrzycowej makulopatii. Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem objawia się druzami (żółte złogi) lub przesunięciami pigmentu.
Tło i peryferie
Krwotoki (punktowe, plamiste lub w kształcie płomienia), nabłyski waty (białe, nieostre zmiany jako znak niedokrwienia siatkówki) i neowaskularyzacje (patologiczne nowotworzenie naczyń przy proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej) to kolejne wyniki, które powinny być systematycznie ujęte.
Ważne: Obrzęk papilla (obustronnie nieostre, wyraźne tarcze) jest znakiem ostrzegawczym dla podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Ten wynik wymaga natychmiastowego obrazowania (CCT/MRI), zanim przeprowadzi się punkcję lędźwiową. W razie wątpliwości: natychmiastowe skierowanie.
5. Technika badania: Krok po kroku
Bezpośrednia oftalmoskopia wymaga nieco praktyki, ale przy odpowiedniej technice szybko się jej uczymy. Podstawowa zasada: trzymasz oftalmoskop w ręce odpowiadającej badaniu danego oka – prawa ręka i prawe oko badającego dla prawego oka pacjenta, lewa dla lewego.
Przebieg badania
1. Przygotowanie: Nieznacznie zaciemnij pomieszczenie (nie wymagane całkowite zaciemnienie). Pacjent siedzi, fixuje punkt w oddali. Załóż głowicę oftalmoskopu na uchwyt, ustaw pokrętło dioptrii na 0.
2. Sprawdź refleks czerwony: Z odległości około 30-50 cm przez oftalmoskop patrz na źrenicę. Równomierny pomarańczowy refleks jest normalny (test Brücknera). Zmętnienia (zaćma, zmętnienia ciała szklistego) pojawiają się jako ciemne cienie.
3. Zbliżanie się: Podążając za refleksją czerwonego, zbliż się ostrożnie na odległość około 10-15 cm od oka pacjenta. Reguluj ostrość za pomocą pokrętła dioptrii. Przy emetropijnych pacjentach (i emetropijnym badającym) pokrętło jest blisko 0.
4. Zidentyfikuj tarczę: Z lekkiego położenia bocznego zidentyfikuj tarczę – znajduje się ona po stronie nosowej dna oka. Oceniaj ostrość, kolor i granice.
5. Śledź naczynia: Podążaj za czterema głównymi naczyniami (A./V. temporealis superior/inferior i nasalis superior/inferior). Zwróć uwagę na kaliber, objawy wykluczające V-A oraz zmiany ściany.
6. Oceń plamkę: Poproś pacjenta, aby bezpośrednio spojrzał w światło – wtedy plamka znajduje się w centrum pola widzenia. Wysięki, drusy lub krwotoki?
Porada praktyczna: Przy wąskich źrenicach pomaga przeznarządowe pole punktowe, dostępne we wszystkich aktualnych oftalmoskopach HEINE. Tworzy ono mniejszy punkt świetlny i zmniejsza oślepienie pacjenta – źrenica zmniejsza się mniej, widzisz więcej. HEINE BETA 200S jest dodatkowo specjalnie przystosowany do małych źrenic.
6. Porównanie oftalmoskopów HEINE
HEINE Optotechnik z Gilching pod Monachium należy do wiodących na świecie producentów instrumentów okulistycznych. Wszystkie oftalmoskopy produkowane są w Niemczech i charakteryzują się legendarną trwałością, wysoką jakością optyki szklanej i precyzyjnym oświetleniem LED (LEDHQ). Dla praktyk ogólnych szczególnie istotne są bezpośrednie oftalmoskopy. HEINE oferuje tutaj pięć modeli o różnych standardach wydajności.
| Cechy | BETA X | BETA 200 | K 180 | mini 3000 |
|---|---|---|---|---|
| Pozycjonowanie | Flagowiec (nowy) | Sprawdzony standard | Model podstawowy | Format kieszonkowy |
| Optika | AOS+ (asferyczny, optymalna separacja promieni) | AOS (asferyczny) | Standard | Standard |
| Oświetlenie | LEDHQ | LEDHQ | LEDHQ | LEDHQ |
| Przesłony | 7 (w tym MicroSpot, Hemispot) | 6 | 5 | 3 |
| Zakres dioptrii | bezstopniowy | –20 do +20 D (28 soczewek) | –20 do +20 D (18 soczewek) | –20 do +20 D (18 soczewek) |
| focusCONTROL | ✓ (przedni/tylny) | – | – | – |
| Filtr polaryzacyjny | ✓ (przełączany) | – | – | – |
| Filtr światła czerwonego | ✓ |
0 Kommentare