Wentylacja i intubacja

Mechaniczna wentylacja

Wentylacja mechaniczna lub wentylacja wspomagana to termin medyczny określający sztuczną wentylację, która wykorzystuje środki mechaniczne do wspomagania lub zastępowania spontanicznego oddychania. Może to być urządzenie zwane respiratorem lub oddychanie może być wspomagane ręcznie przez odpowiednio wykwalifikowanego specjalistę, np. anestezjologa, terapeutę oddechowego lub ratownika medycznego, poprzez ściskanie maski z zaworem workowym.

Wentylację mechaniczną uważa się za „inwazyjną”, jeśli obejmuje zastosowanie instrumentu umieszczonego w tchawicy przez usta, takiego jak rurka dotchawicza, lub skóry, np. rurka tracheostomijna. Maski twarzowe lub nosowe służą do nieinwazyjnej wentylacji u odpowiednio wybranych nieprzytomnych pacjentów.

Dwa główne rodzaje wentylacji mechanicznej to wentylacja dodatnim ciśnieniem, w której powietrze (lub inna mieszanina gazów) jest wtłaczana przez drogi oddechowe do płuc, oraz wentylacja podciśnieniowa, podczas której powietrze jest zasadniczo wciągane do płuc poprzez stymulację ruchu klatki piersiowej . Oprócz tych dwóch głównych typów istnieje wiele specyficznych typów wentylacji mechanicznej, a ich nazewnictwo było zmieniane na przestrzeni dziesięcioleci w miarę ciągłego rozwoju technologii.

Kiedy pacjent wymaga wentylacji?

Wentylacja mechaniczna jest wskazana, jeśli spontaniczne oddychanie pacjenta nie jest wystarczające do podtrzymania życia. Stosuje się go także profilaktycznie w przypadku grożącego załamania innych funkcji fizjologicznych lub nieefektywnej wymiany gazowej w płucach. Ponieważ wentylacja mechaniczna służy wyłącznie do wspomagania oddychania i nie leczy choroby, należy zidentyfikować podstawowy stan pacjenta i rozpocząć leczenie, aby z czasem ustąpiło. Ponadto należy wziąć pod uwagę inne czynniki, ponieważ wentylacja mechaniczna nie jest prosta.

Generalnie wentylację mechaniczną stosuje się w celu skorygowania gazów krwi i zmniejszenia pracy oddechowej.

Typowe wskazania medyczne do stosowania obejmują:

• Ostre uszkodzenie płuc, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i uraz.
• Bezdech z zatrzymaniem oddechu, w tym przypadki zatrucia
• Ostra, ciężka astma wymagająca intubacji.
• Ostra w przewlekłej kwasicy oddechowej, najczęściej w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) i zespole hipowentylacji otyłości.
• Ostra kwasica oddechowa z ciśnieniem parcjalnym dwutlenku węgla (pCO2) > 50 mmHg i pH < 7,25, która może być spowodowana porażeniem przepony spowodowanym zespołem Guillain-Barré, miastenią, chorobą neuronu ruchowego, uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub następstwami narkotyków i środków zwiotczających mięśnie.
• Zwiększona praca oddechowa, o czym świadczy znaczny przyspieszony oddech, cofanie się i inne fizyczne objawy niewydolności oddechowej.
• Hipoksemia z tętniczym ciśnieniem parcjalnym tlenu (PaO2) < 55 mm Hg z dodatkowym wdychanym tlenem (FiO2) = 1,0
• Niedociśnienie, w tym posocznica, wstrząs, zastoinowa niewydolność serca
• Choroby neurologiczne, takie jak dystrofia mięśniowa i stwardnienie zanikowe boczne (ALS)

Ryzyko:

• Barotrauma - Uraz ciśnieniowy płuc jest znanym powikłaniem wentylacji mechanicznej dodatnim ciśnieniem. Należą do nich odma opłucnowa, rozedma podskórna, odma śródpiersia i odma otrzewnowa.
• Uszkodzenie płuc związane z respiratorem - Uszkodzenie płuc związane z respiratorem (VALI) odnosi się do ostrego uszkodzenia płuc, które występuje podczas wentylacji mechanicznej. Klinicznie jest nie do odróżnienia od ostrego uszkodzenia płuc lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ALI/ARDS).

Komplikacje:
Wentylacja mechaniczna często jest interwencją ratującą życie, ale wiąże się z potencjalnymi powikłaniami, takimi jak odma opłucnowa, uszkodzenie dróg oddechowych, uszkodzenie pęcherzyków płucnych i zapalenie płuc związane z respiratorem. Inne powikłania obejmują atrofię błon, zmniejszoną pojemność minutową serca i toksyczność tlenu. Jednym z głównych powikłań występujących u pacjentów wentylowanych mechanicznie jest ostre uszkodzenie płuc (ALI)/zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Uznaje się, że ALI/ARDS są czynnikami znacząco przyczyniającymi się do zachorowalności i śmiertelności pacjentów.

W wielu systemach opieki zdrowotnej długoterminowa wentylacja w ramach intensywnej terapii jest zasobem ograniczonym (ponieważ liczba pacjentów, którymi można się zająć w tym samym czasie, jest ograniczona). Służy do wspomagania pojedynczego, niewydolnego układu narządów (płuc) i nie jest w stanie odwrócić podstawowego procesu chorobowego (np. nieuleczalnego raka). Z tego powodu mogą zaistnieć (czasami trudne) decyzje dotyczące tego, czy wskazane jest rozpoczęcie wentylacji mechanicznej. Równie wiele pytań etycznych wiąże się z decyzją o zaprzestaniu wentylacji mechanicznej.

Konstrukcja nowoczesnych wentylatorów nadciśnieniowych opierała się przede wszystkim na osiągnięciach technicznych dokonanych przez wojsko podczas II wojny światowej w zakresie dostarczania tlenu do myśliwców lecących na dużych wysokościach. Takie respiratory zastąpiły żelazne płuca, ponieważ opracowano bezpieczne rurki dotchawicze z mankietami o dużej objętości i niskim ciśnieniu. Popularność respiratorów nadciśnieniowych wzrosła podczas epidemii polio w latach 50. XX wieku w Skandynawii i Stanach Zjednoczonych, co zapoczątkowało nowoczesną terapię oddechową. Dodatnie ciśnienie uzyskiwane poprzez ręczne podanie 50% tlenu przez rurkę tracheostomijną spowodowało zmniejszenie śmiertelności u pacjentów z polio i porażeniem układu oddechowego. Jednak ze względu na ogromne zapotrzebowanie na siłę roboczą przy tego typu ręcznych interwencjach, coraz większą popularnością cieszą się mechaniczne wentylatory nadmiarowe.

Respiratory nadciśnieniowe działają poprzez zwiększanie ciśnienia w drogach oddechowych pacjenta przez rurkę dotchawiczą lub tracheostomijną. Nadciśnienie umożliwia przepływ powietrza do dróg oddechowych do momentu, aż respirator przestanie oddychać. Następnie ciśnienie w drogach oddechowych spada do zera, a odrzut sprężysty ściany klatki piersiowej i płuc powoduje wypychanie objętości oddechowej - wydechu poprzez wydech bierny.

Należy dokładnie rozważyć moment zaprzestania wentylacji mechanicznej – zwanej również odsadzeniem lub odsadzeniem. Należy rozważyć możliwość odłączenia respiratora, gdy pacjent jest w stanie samodzielnie wspomagać wentylację i natlenienie, co należy stale oceniać. Rozważając odstawienie leku, należy zwrócić uwagę na kilka obiektywnych parametrów, ale nie ma konkretnych kryteriów, które można by zastosować u wszystkich pacjentów.

Jednym z głównych powodów przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii jest prowadzenie wentylacji mechanicznej. Monitorowanie pacjenta podczas wentylacji mechanicznej ma wiele zastosowań klinicznych: lepsze zrozumienie patofizjologii, pomoc w diagnozie, kierowanie leczeniem pacjenta, zapobieganie powikłaniom i ocena trendów.